Verdad o mitos sobre la semaglutida: lo que el médico debe conocer en la práctica clínica

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad seria por varias razones: afecta a una gran parte de la población, expone a complicaciones crónicas y supone un costo cada vez mayor para los sistemas sanitarios de todo el mundo. La cifra de personas que la padecen sigue en ascenso y, según las estimaciones, subirá de 463 millones a 700 millones hacia 2045.

La mayoría de los pacientes necesita un buen control metabólico para proteger su salud, y ese control se mide sobre todo por la llegada a las metas de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y de glucemia. Hoy, sin embargo, buena parte de ellos no consigue un control glucémico suficiente, y esa brecha es uno de los grandes retos en el manejo de la DM2.

Enfoques actuales para el tratamiento de la DM2

La diabetes ha demostrado ser un predictor importante de complicaciones cardiovasculares. Con ella, el riesgo de angina inestable, infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca sube más de un 50 %, la incidencia de enfermedad arterial periférica crece un 28 % y el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta un 72 %.

De ahí que el tratamiento actual de la DM2 vaya más allá del control de la glucemia. Las guías nacionales e internacionales más recientes dan prioridad, como objetivo terapéutico, a la reducción del riesgo cardiovascular, y sobre esa base se definieron los criterios para elegir la terapia de primera línea.

Cuando el paciente tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida o un riesgo cardiovascular alto o muy alto, la recomendación es¹:

• comenzar el tratamiento de la DM2 con un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) o con un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el paciente sin tratamiento previo;
• sumar un arGLP-1 o un iSGLT2 en el paciente que ya toma metformina, aunque haya alcanzado su meta de HbA1c.

En los pacientes con DM2 que tienen ECVA o un riesgo alto de presentarla, el esquema de tratamiento debe incluir un arGLP-1 o un iSGLT2 para bajar la probabilidad de complicaciones cardiovasculares.

Agonistas del receptor de GLP-1

Estos fármacos reproducen la acción de la hormona GLP-1 que produce el propio organismo. Ayudan a reducir el tejido adiposo, lo que mejora de forma notable la disfunción metabólica, y además reducen el volumen de grasa epicárdica y la inflamación local.

Como cruzan la barrera hematoencefálica, los arGLP-1 actúan sobre la regulación hedónica y homeostática del apetito, y favorecen un mejor bienestar psicoemocional.

La semaglutida forma parte de este grupo de agonistas del receptor de GLP-1.

Somerix® en la práctica clínica

Características de Somerix®

• Principio activo producido por síntesis química de alta tecnología.
• Pluma de inyección premium y cómoda, con agujas ultrafinas de 4 mm que permiten aplicar la inyección sin dolor ni molestias.
• Tres opciones de dosis en una sola pluma: 0,25 mg, 0,5 mg y 1 mg.

Cada envase trae cuatro agujas desechables, que alcanzan para un mes de tratamiento con la dosis terapéutica de 1 mg. En la fase de titulación, cuando se usan dosis más bajas, hay que comprar agujas adicionales.

La titulación arranca en 0,25 mg, sube luego a 0,5 mg y llega por último a 1 mg. Como la dosis objetivo es 1 mg, una pluma cubre un mes de tratamiento.

Un estudio abierto y aleatorizado comparó la farmacocinética de Somerix® con la de la semaglutida original. Según sus resultados, ambos medicamentos tienen perfiles farmacocinéticos comparables, son bioequivalentes y muestran un perfil de seguridad similar².

Beneficios de Somerix®

• disminuye de manera significativa la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el riesgo de eventos cardiovasculares³;
• reduce en un 36 % el riesgo de nefropatía;
• baja la presión arterial sistémica y reduce las concentraciones en ayunas de triglicéridos y de colesterol en un 12 % y un 21 %, respectivamente;
• atenúa la inflamación sistémica.

También ayuda a perder peso a costa del tejido adiposo y reduce entre un 18 % y un 35 % la ingesta calórica diaria.

Si el paciente tiene un riesgo alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, o ya presenta ECVA, insuficiencia cardíaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC), añadir un agonista del receptor de GLP-1 al tratamiento es una estrategia modificadora de la enfermedad con un impacto significativo en el pronóstico clínico.

Mitos sobre la semaglutida

1. La semaglutida provoca cáncer de tiroides

El origen de este mito está en estudios preclínicos con roedores, en los que se observó un aumento de adenomas y carcinomas de las células C de la tiroides. Esos hallazgos no se repitieron en primates.

Más adelante se comprobó que las células C tiroideas de los roedores tienen receptores de GLP-1, mientras que en primates y en seres humanos esos receptores casi no se expresan.

Aun así, la FDA contraindica los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2).

2. La pérdida de peso asociada al tratamiento con semaglutida provoca ptosis de los tejidos faciales

Sea cual sea la vía para bajar de peso (actividad física, fármacos contra la obesidad o cirugía bariátrica), quienes tienen más de 40 años y pierden entre 10 y 15 kg pueden desarrollar ptosis de los tejidos blandos del rostro por los cambios en su arquitectura.

Los masajes faciales, los procedimientos cosméticos para el cuidado de la piel y los suplementos de colágeno pueden ayudar a reducir estos cambios.

Verdades sobre la semaglutida

1. Durante el tratamiento pueden aparecer pesadez abdominal, distensión, sensación de plenitud, náuseas, eructos y flatulencia

La causa está en el mecanismo del fármaco, que retrasa de forma controlada el vaciamiento gástrico: el tiempo que el contenido pasa en el estómago sube de 2–2,5 horas a 4 horas o más. Estos síntomas son más probables tras comidas ricas en proteínas, grasas y calorías, sobre todo si son abundantes.

¿Qué hacer?

• Comer porciones más pequeñas y aumentar la fibra dietética.
• Tener paciencia: estas molestias aparecen sobre todo en los dos primeros meses, que coinciden con la titulación de la dosis, y después se reducen o desaparecen.
• No usar procinéticos (como metoclopramida o domperidona). Conviene mantener una buena hidratación; el agua con limón y menta puede aliviar las molestias.

2. Mayor probabilidad de embarazo no planificado durante el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC)

Tanto el vaciamiento gástrico más lento como los episodios de vómito pueden alterar la absorción de los anticonceptivos orales.

¿Qué hacer?

• Explicar a la paciente que un vómito 3–4 horas después de tomar el anticonceptivo no suele ser motivo de preocupación. Si vomita antes de ese plazo, debe consultar a su ginecólogo y usar además un método de barrera hasta terminar el blíster del anticonceptivo oral.
• No alarmarse: no todas las pacientes vomitan, y cuando ocurre suele limitarse a la fase de titulación de la dosis.

3. Sabor desagradable en la boca (similar al olor de huevo)

Se debe a que los alimentos ricos en proteínas permanecen más tiempo en el estómago.

¿Qué hacer?

• Aumentar la fibra dietética. Conforme mejora el tránsito gastrointestinal, el mal sabor tiende a reducirse poco a poco.

4. Riesgo de pancreatitis

La pancreatitis es un efecto adverso raro, aunque con relevancia clínica.

¿Qué hacer?

• Ante síntomas que sugieran pancreatitis aguda, como dolor abdominal intenso en cinturón que se irradia a la espalda, la zona subescapular o las costillas, vómitos persistentes y fiebre, suspender de inmediato la semaglutida y buscar atención médica especializada.
• No indicar semaglutida a pacientes con pancreatitis crónica que se reagudiza con frecuencia (más de 1–2 episodios al año).

5. Hipoglucemia durante el uso concomitante con insulina o sulfonilureas

En monoterapia, la semaglutida ha demostrado no causar hipoglucemia. Combinada con insulina o con sulfonilureas, en cambio, puede reforzar el efecto hipoglucemiante de esos fármacos.

¿Qué hacer?

• Explicar al paciente por qué debe medir su glucosa con más frecuencia y cómo prevenir y tratar una hipoglucemia.
• Ajustar de forma gradual las dosis de insulina o de sulfonilureas según la respuesta clínica.

Bibliografía

• Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu, eds. Algoritmos de atención médica especializada para pacientes con diabetes mellitus. 11.ª ed. Moscú; 2023. 236 p. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042.
• Arefieva AN, Banko VV, et al. El primer medicamento de semaglutida en la Federación de Rusia: resultados de un estudio abierto, aleatorizado, de farmacocinética. Meditsinskiy Sovet. 2023;17(16):77–82. https://doi.org/10.21518/ms2023-312.
• Marso SP, Bain SC, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844. doi:10.1056/NEJMoa1607141.