Del control glucémico a la organoprotección: evolución de los objetivos terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2

Como la diabetes da lugar a numerosas complicaciones, es frecuente que el paciente tenga otras enfermedades asociadas y reciba varios fármacos para tratarlas. En ese contexto, elegir una terapia hipoglucemiante que sea eficaz y que el paciente pueda seguir correctamente no siempre resulta fácil.

A continuación se revisan los enfoques vigentes para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y los beneficios que aporta la semaglutida.

Enfoque actual del manejo de la DM2

La DM2 puede complicarse con retinopatía diabética, neuropatía, nefropatía y trastornos de la circulación periférica. Aun así, la enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en este grupo de pacientes.

Este hallazgo cambió la manera de tratar la enfermedad. Antes, la meta central era bajar la hemoglobina glucosilada (HbA1c); hoy además resulta fundamental intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular y elegir el hipoglucemiante según las enfermedades concomitantes de cada paciente.

Todas las guías actualizadas para el manejo de la DM2 se apoyan en la reducción del riesgo cardiovascular global, un planteamiento que recibe el nombre de enfoque cardiometabólico.

La semaglutida en las recomendaciones internacionales para el manejo de la DM2

Las recomendaciones de 2023 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) establecen como objetivos del tratamiento de la DM2 lograr y sostener el control glucémico y un peso corporal adecuado, además de disminuir el riesgo cardiorrenal.

Entre las alternativas terapéuticas tienen un lugar destacado los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1), y dentro de ellos sobresale la semaglutida. Está indicada en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y con enfermedad renal crónica (ERC), y su eficacia es muy alta tanto en el control de la glucemia como en la reducción del peso corporal¹.

Controlar los parámetros cardiometabólicos permite disminuir el riesgo de que las complicaciones aparezcan o progresen:

• Bajar la HbA1c un 1% reduce un 21% el riesgo de muerte relacionada con la DM2, un 37% las complicaciones microvasculares y un 16% la insuficiencia cardíaca.
• Reducir la presión arterial en 10 mmHg disminuye un 27% el riesgo de accidente cerebrovascular, un 12% el de cardiopatía isquémica y un 14% el de insuficiencia cardíaca.
• Descender 1 mmol/L el colesterol LDL reduce un 24% la probabilidad de eventos coronarios, un 21% la de enfermedad cardiovascular y un 15% la de accidente cerebrovascular.

La simplificación de los esquemas de tratamiento se emplea cada vez más como estrategia eficaz en la DM2. Para los expertos, simplificar supone intentar que el tratamiento sea menos complejo y, con ello, aliviar la carga terapéutica que asume el paciente.

Simplificar el tratamiento de la DM2 abarca las siguientes acciones¹:

• Fijar metas glucémicas menos exigentes en los pacientes que no obtienen un beneficio adicional al cumplir las metas actuales.
• Disminuir la complejidad y la carga que implica la insulinoterapia.
• Cambiar los esquemas intensivos por pautas de insulinoterapia menos complejas.
• Simplificar, reducir o incluso retirar fármacos para evitar la polifarmacia y los eventos adversos que conlleva.
• Usar menos medicamentos sin poner en riesgo la seguridad del tratamiento.

Un tratamiento más simple ayuda a que el paciente se adhiera mejor a él. A su vez, la semaglutida permite controlar los riesgos cardiovasculares, aporta protección cardiorrenal y mejora el control de la glucemia y del peso corporal, lo que la convierte en una alternativa adecuada para simplificar la terapia.

La semaglutida, análogo del GLP-1 humano

La semaglutida es un análogo del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) humano y comparte un 94% de su estructura con el GLP-1 endógeno. Gracias a las modificaciones realizadas en la molécula, su vida media se extiende hasta 7 días, de modo que puede administrarse una vez a la semana.

Igual que el GLP-1, la semaglutida ejerce su acción en distintos órganos:

• Páncreas: incrementa la supervivencia y la proliferación de las células β y estimula la secreción de insulina.
• Riñones: promueve la diuresis y la natriuresis.
• Músculos: mejora la sensibilidad a la insulina y la captación de glucosa.
• Cerebro: disminuye el apetito y mejora la memoria y la capacidad de aprendizaje.
• Tejido óseo: estimula la formación de hueso y aumenta su resistencia.

El efecto cardioprotector de la semaglutida se asocia a una mayor supervivencia de los cardiomiocitos y a un incremento del gasto cardíaco, de la contractilidad del miocardio y del aprovechamiento de la glucosa por el tejido cardíaco. También ayuda a bajar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Evidencia clínica de la semaglutida

Varios estudios clínicos del programa SUSTAIN, en los que se comparó con placebo y con otros hipoglucemiantes, han demostrado la eficacia de la semaglutida.

En ese programa, la semaglutida obtuvo los mejores resultados de eficacia en:

• La reducción de la HbA1c, con un descenso de 1,5–1,8%, mayor que el logrado con otros tratamientos hipoglucemiantes, incluida la insulina basal.
• La reducción del peso corporal, con una pérdida media de 4–6 kg.

El estudio SUSTAIN-6 confirmó el efecto cardioprotector y la disminución del riesgo cardiovascular: el criterio compuesto MACE de tres componentes (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular) se redujo un 26%².

Se comprobó además un efecto favorable sobre los parámetros microvasculares. La incidencia de enfermedad renal crónica bajó un 36%, sobre todo por la menor albuminuria que se observó en el grupo tratado con semaglutida frente al grupo placebo².

Este material tiene como fin informar a los profesionales de la salud sobre las propiedades del medicamento y su uso correcto. Antes de prescribirlo, consulte la información completa del producto.

Bibliografía

• 1. Bloomgarden Zachary. The 2022 American Diabetes Association Meeting. Journal of Diabetes. 14. DOI: 10.1111/1753-0407.13297.
• 2. Marso SP, Bain SC et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141.